首次諮商個人基本資料表
Client Information Form
真實姓名 Your legal name
(必填)
出生指定性別 Assigned at birth gender
(必填)
女性 Female
男性 Male
其他
身分證字號/護照號碼 ID number / Passport NO.
(必填)
出生年月日 Date of birth
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YYYY-MM-DD
聯絡電話 Phone number
(必填)
居住地址 Address
(必填)
感情狀態 Marital status
單身 Single
伴侶 In a relationship
已婚 Married
訂婚 Engaged
分居 Seperate
離婚 Divorced
再婚 Remarried
喪偶 Widowed
最高學歷 Education
國小 Elementary
國中 Junior high
高中 High
副學士(專科) Associate Degree
學士(大專院校) Bachelor
碩士 Master degree
博士 Ph.D
職業 Occupation
緊急聯絡人資訊
Emergency contact
緊急聯絡人姓名 Emergency contact name
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關係 Emergency contact relationship
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緊急聯絡人電話 Emergency contact phone number
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